Segurado CPF Data de Nascimento Identidade Orgão Data de Expedição CNH No. Registro Profissão Validade da Carteira Estado Civil SolteiroViúvoCasadoDivorciado Telefone Email Endereço Bairro Município CEP pernoite Veiculo Renda Familiar Possui imóvel próprio SimNão Principal Condutor é o segurado? SimNão Caso não, qual a relação com o segurado Principal condutor ( caso resposta acima seja Não ) Data de Nascimento CPF CNH No. Registro Validade da Carteira Profissão Outra pessoa conduz o carro? SimNão Qual(is) região(ões) circula com o veículo? Rio de JaneiroNiteróiSão GonçaloOutros Caso seja Outros, favor informar Existem pessoas entre 18 e 24 anos que utilizam o veículo até 15% do tempo? SimNão Seguro NovoRenovação de outra Cia Qual Seguradora? Vencimento CI. de Bônus constante na Apólice Utilizou o seguro nos últimos 12 meses? SimNão Nº Apólice É correntista de qual Banco? O veículo está no nome do segurado? SimNão Houve furto e/ou roubo nos últimos 2 anos? SimNão Como utiliza o veículo? TrabalhoLazerTaxiLocomoçãoLotadaEstudo Tem garagem aonde? CasaTrabalhoFaculdadeNão estuda Dados Veículo (marca, tipo, modelo...) Cor Portas 24 Ano de Fábricação Ano do Modelo Combustível Tem Kit Gás? SimNão Valor da NF Nº Chassi Placa Quilometragem média Nº Renavam O carro está financiado SimNão
